11月内分泌代谢领域高分文献集锦（5篇）

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BMJ：补充钙和蛋白质对老年人骨折和跌倒的预防作用

钙（低于700 mg/d）和蛋白质（低于1 g/kg体重）摄入不足是发生骨质疏松症和骨折的重要危险因素。随着全球人口老龄化加剧，需要养老照护的老年人数量也逐渐增加，然而这一人群普遍存在缺钙或蛋白质流失的问题，其引发跌倒、骨折甚至死亡的风险也受到广泛关注。

本月BMJ 发布了一项为期两年的前瞻性随机对照试验，以探讨在维生素D水平正常的老年人群中，摄入足量的钙和蛋白质能否降低骨折和跌倒的风险。
研究纳入了澳大利亚的60家养老院中的7195名平均年龄86岁的老年人，随机接受含有562 mg钙和12 g蛋白质的食物补充（如酸奶、牛奶和奶酪），以达到1142 mg/天的钙摄入和1.1g/kg体重/天的蛋白质摄入目标；或维持原有饮食模式（700 mg/天的钙摄入和0.9 g/kg体重/天的蛋白质摄入）。研究的主要结局为骨折、跌倒和全因死亡。
在研究开始前，所有对象每日钙和蛋白质的摄入量均低于推荐水平，但摄入维生素D充足。最终分析纳入了27个干预机构和29个对照机构，共发生324例骨折、4302例跌倒和1974例死亡事件。与对照组相比，干预组全因骨折风险降低33%（RR=0.67，P =0.02）、髋关节骨折风险降低46%（RR=0.64，P =0.005），跌倒风险降低11%（RR=0.89，P =0.04）。两组发生髋关节骨折和跌倒的风险分别在干预的第五个月（P =0.02）和第三个月（P =0.004）时达到显著差异（图1）。
图1. 24个月期间干预组和对照组发生髋部骨折、跌倒和死亡的累积事件率
该研究表明，每日补充奶制品等富含钙和蛋白质的食物，与老年人群发生跌倒和骨折的风险降低有关。相较于昂贵、剂量不确定且存在潜在副作用的药物补充剂，这一措施更简便易行，有助于减轻对老年人群的医疗照护负担。全文资源：

https://www.bmj.com/content/375/bmj.n2364  

2

Lancet 内分泌子刊：维生素D与冠心病、卒中和全因死亡率的剂量反应分析尽管多项观察性研究报道维生素D摄入量与心血管疾病和全因死亡风险有关，但几项大型随机对照试验并未发现补充维生素D有助于降低不良健康结局的风险。不过，既往研究对象的基线特征异质性较大，且由于数据缺失难以排除混杂因素的干扰，因此得出结论的参考价值有限。

本月The Lancet Diabetes & Endocrinology 通过观察性分析和孟德尔随机化分析，探讨了血液中25(OH)D（一种维生素D的代谢产物）浓度与冠心病、卒中和全因死亡率的剂量反应关系。
观察性分析纳入了33项前瞻性研究，共500 962名基线无冠心病和卒中史的研究对象。孟德尔随机化分析基于UK Biobank、EPIC-CVD和两个哥本哈根人群队列，共386 406名对象。研究的主要结局为冠心病、卒中和全因死亡。
图1. 观察性分析中25(OH)D浓度与冠心病、卒中、全因死亡、心血管死亡、癌症死亡和其他死亡的剂量反应关系
观察性分析表明，25(OH)D浓度与冠心病、卒中和全因死亡风险呈负相关。但孟德尔随机化的总体分析一致提示，基因预测的25(OH)D浓度与冠心病、中风和全因死亡率无关（图1）。在维生素D缺乏的亚组中（基线25(OH)D浓度<25 nmol/L），25(OH)D浓度与全因死亡风险有显著负相关关系（摄入每增加10 nmol/L对应的OR=0.69，P <0.001），与卒中（OR=0.85，P =0.09）和冠心病（OR=0.89，P =0.14）呈非显著的负相关关系（图2）。维生素D水平与死亡率的显著关联存在于基线25(OH)D浓度低于40 nmol/L的人群中。
图2.不同基线25(OH)D浓度亚组中，25(OH)D浓度与冠心病、卒中和全因死亡率的孟德尔关联分析
该研究通过结合观察性分析和孟德尔随机化分析表明，在基线25(OH)D浓度较低的人群中，补充维生素D与全因死亡率降低存在显著的因果关联。这一发现提示既往研究结论的矛盾性可能源于纳入对象的基线维生素D水平，有助于未来维生素D补充试验的完善和疾病预防政策的制定。全文资源：

https://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(21)00263-1/fulltext

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JAMA 子刊：儿童甲状腺癌多灶性疾病的发生率和危险因素甲状腺癌是最常见的儿科内分泌肿瘤，其中高达65%为多灶性疾病，与肿瘤转移和疾病持续存在密切相关。因此，在术前结合影像学检查和患者特征预测儿童甲状腺癌是否为多灶性疾病，对于制定其手术和监测方案至关重要。

本月JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 发布了一项大规模的多中心、回顾性队列研究，旨在探讨儿童乳头状甲状腺癌（PTC）患者多灶性疾病的患病率和危险因素。
研究纳入了2010-2020年间于美国5个临床中心因PTC进行甲状腺全切的18岁以下患者，研究的主要测量指标为研究对象的人口学和临床特征，并评估其与PTC多灶性的关联。
最终纳入了212名PTC患者，平均年龄14岁，其中98名（46%）患者存在多灶性疾病，73名（34%）患者存在双侧多灶性疾病。术前影像学检查对双侧多灶性疾病的诊断效能高于单侧多灶性疾病（66% vs 36%）。多灶性疾病的危险因素包括年龄低于10岁（OR=2.95，LASSO系数0.22）、T3期肿瘤（OR=2.19，LASSO系数0.93）、双侧N1b期疾病（OR=4.7，LASSO系数0.40）和远处转移（OR=1.3，LASSO系数0.14）。不过，LASSO回归或多因素logistic回归均未发现单侧多灶性疾病的显著危险因素。
对于儿童甲状腺癌而言，过度治疗或治疗不足均可能导致患者不良预后。该研究表明，近半数儿童甲状腺癌为多灶性疾病。然而，术前影像学检查仅能预测出66%的多灶性疾病，提示在制定手术策略时需综合考虑儿童甲状腺癌患者的年龄、肿瘤大小和淋巴结转移情况。全文资源：

https://jamanetwork.com/journals/jamaotolaryngology/fullarticle/2785865

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JAMA 子刊：妊娠期间摄入适量咖啡因未增加代谢并发症风险美国近80%的育龄期女性每日至少饮用一种含有咖啡因的饮料，其中部分女性在妊娠期间仍会继续饮用咖啡。咖啡因摄入与人体的心血管代谢指标存在密切关联，但尚不清楚妊娠期间的咖啡因摄入量如何影响母体的代谢指标及妊娠期间代谢并发症的风险。

本月JAMA Netw Open 发布了一项对NICHD胎儿生长研究-单胎队列的二次分析，旨在探讨咖啡因摄入量和体内咖啡因含量与妊娠期间心血管代谢并发症的关联。
研究纳入来自于12个美国医疗中心的2802名妊娠女性，评估指标包括自述的含咖啡因饮品摄入情况（妊娠10-13周和16-22周时）、血浆咖啡因和副黄嘌呤水平（10-13周）。主要结局为临床诊断的妊娠糖尿病（GDM）、子痫前期、妊娠期间高血压（GH）以及血糖和血压情况。
表1.自述咖啡因摄入量与妊娠糖尿病风险和血糖水平的关联
分析表明，妊娠10-13周时的咖啡因摄入量与GDM风险无关，但妊娠 16-22周时每日摄入1-100 mg咖啡因与GDM风险降低（RR=0.53）和血糖浓度降低有关（表1）。此外，妊娠16-22周时的咖啡因摄入量与C反应蛋白浓度、C肽浓度降低，以及脂质谱改善有关。妊娠10-13周的总体血浆咖啡因和副黄嘌呤浓度与血糖水平呈负相关，但与GDM、子痫前期或GH无关。

美国妇产科医师学会基于流产和早产等不良妊娠结局风险，推荐妊娠女性将每日咖啡因摄入量控制在200 mg以下。本研究由咖啡因对代谢影响的角度出发，支持在妊娠期间摄入适量咖啡因不会增加妊娠期间糖尿病或高血压的风险。不过，未来仍需更多研究确定摄入咖啡因的安全阈值。

全文资源：

https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2784997

5

NEJM：NAFLD成人患者的疾病进展非酒精性脂肪肝（NAFLD）影响着全世界约25%的成年人口，可导致2型糖尿病（T2DM）、心血管疾病和恶性肿瘤的发病率及死亡率增加。目前关于NAFLD疾病进展的研究主要基于小规模的回顾性事后分析，尚不清楚不同组织学分期对NAFLD的临床结局有何影响。

本月The New England Journal of Medicine 发布了一项前瞻性多中心队列研究，旨在探讨不同组织学分期的NAFLD患者的病程变化。
研究纳入了1773名NAFLD患者，平均随访4年。随着肝脏纤维化分期的增加，患者的全因死亡风险也逐渐增加。F0-F2期、F3期和F4期的全因死亡率分别为0.32例/100人年、0.89例/100人年和1.76例/100人年。随着肝纤维化分期的进展，静脉曲张出血、腹水、肝性脑病以及肝癌的发生率也显著增加（图1）。与F0-F2期纤维化的患者相比，F4期纤维化患者发生2型糖尿病的风险更高（7.53例 vs 4.45例/100人年），肾小球滤过率降低超过40%的比例更高（2.98例 vs 0.97例/100人年）。不同肝脏纤维化分期的心脏不良事件和非肝脏癌症的发生率无显著差异。在校正年龄、性别、种族、糖尿病状态和基线组织学分期后，肝功能失代偿事件的总发生率与全因死亡率增加有关（HR=6.8）。
图1.NAFLD患者发生全因死亡（A）、肝脏失代偿事件（B）、肝细胞癌（C）和肝外癌症（D）的风险
本研究表明，肝脏F3和F4期纤维化与多种NAFLD相关并发症和死亡风险增加有关。该研究弥补了既往NAFLD研究中样本量不足和存在较多混杂偏倚的缺陷，支持在临床试验中将肝脏纤维化改变作为对NAFLD评估的短期结局，并且有助于对NAFLD的分层管理。

原文链接：

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2029349

文/付金蓉 中国医科大学附属第一医院；关海霞 广东省人民医院

责编/Jane

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